??? 今年以來，銅陵市醫(yī)保局以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實市委、市政府和省醫(yī)保局部署要求，牢牢把握醫(yī)療保障高質量發(fā)展這條主線，緊盯基金運行平衡、推動多層次醫(yī)療保障政策優(yōu)化、支付方式改革、經辦服務體系建設、基金監(jiān)管等各項重點工作提質增效。
??? 一、工作完成情況
??? （一）堅持政治統(tǒng)領，圍繞中心服務大局。一是始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，衷心擁護“兩個確立”，忠誠踐行“兩個維護”。牢牢把握醫(yī)療保障工作政治方向，不斷提高政治三力，創(chuàng)造性地把黨中央決策部署和省市委各項工作安排轉化為醫(yī)?；菝駥嵭?。持續(xù)學懂弄通做實習近平新時代中國特色社會主義思想，鞏固主題教育成果，嚴格落實“第一議題”制度。二是持續(xù)深化黨紀學習教育，鞏固黨紀學習教育成果，結合醫(yī)保行風作風建設和巡察整改等工作，強化制度建設，修訂完善各項工作制度、優(yōu)化工作流程，規(guī)范管理，促進黨紀學習教育成果轉化，提高醫(yī)保工作質量和機關管理水平。三是持續(xù)轉變工作作風。學習踐行“四下基層”優(yōu)良傳統(tǒng)，壓實信訪責任制。落實信訪辦理、說“不”提級工作，“民聲呼應”六快五到位閉環(huán)管理機制。推動“高效辦成一件事”，進一步優(yōu)化政務服務、提升行政效能。四是抓實黨風廉政建設，召開全市醫(yī)療保障工作及黨風廉政建設會議，把黨風廉政建設與業(yè)務工作同研究、同部署、同檢查、同落實、同考核。制定2024年局黨組履行全面從嚴治黨主體責任清單和全面從嚴治黨工作要點，壓緊壓實黨風廉建設責任。五是全面落實市委巡察整改要求。制定巡察整改方案和整改任務清單，對巡察整改反饋問題逐項銷號，高標準、嚴要求、硬舉措落實整改任務。
??? （二）突出基金收支平衡，完善醫(yī)保政策體系。一是定期研究醫(yī)?；鹗罩胶猓⑨t(yī)?；疬\行月度通報、監(jiān)測、分析機制，對基金運行情況進行分析，特別是對城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)增幅、占比等重點指標重點分析，做好預警研判，研究舉措。二是按照省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，結合我市實際，制定《銅陵市安寧療護患者住院醫(yī)療保險按床日付費實施辦法（試行）》。出臺《銅陵市基層醫(yī)療機構適宜日間病床收治住院病種（試點）工作實施方案》，推動我市基層醫(yī)療機構適宜日間病床收治住院病種試點工作。三是深入實施“千村引領、萬村升級”工程，鞏固拓展醫(yī)保領域醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興工作，出臺《銅陵市2024年醫(yī)保領域鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興工作方案》，常態(tài)化做好監(jiān)測預警人員綜合幫扶，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上。四是持續(xù)推進參保擴面提質。截至目前，全市參?？側藬禐?42.14萬人，其中職工參保人數為35.84萬人，居民參保人數為106.3萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。
??? （三）全面協(xié)同發(fā)力，深化落實改革任務。一是推動我市醫(yī)保支付管理方式的精細化轉變，研究擬定2024年DRG付費實施細則，完成了全市1082家定點醫(yī)藥機構2023年度醫(yī)?；鹎逅愎ぷ?，積極探索建立DRG基層病組20組，促進醫(yī)療服務下沉，逐步完善具有銅陵特色基層病組支付方式。二是進一步推進多元化醫(yī)保支付方式改革，結合我市實際，開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費，出臺《銅陵市中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費工作實施工作方案》，進一步支持促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。積極探索城市醫(yī)療集團醫(yī)保支付方式改革，對銅陵市郊區(qū)城鄉(xiāng)居民實行打包付費，形成《銅陵市郊區(qū)城鄉(xiāng)居民綜合醫(yī)療醫(yī)保改革工作方案（試行）》。三是做好醫(yī)?；饏^(qū)域總控，細化2024年基本醫(yī)療保險基金總額控制方案，實行“雙預算”管理，形成《銅陵市2024年基本醫(yī)療保險基金總額控制實施方案》。四是完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，落實藥品耗材集中帶量采購工作。推進我市地方集采的一次“破冰”，首次開展普通醫(yī)用耗材集中帶量采購，14家生產企業(yè)70多個產品成功納入聯動中選范圍，預計每年可節(jié)約采購資金440萬元。推進全市藥品耗材追溯碼信息采集工作，截至目前共532家兩定機構上傳追溯碼采集數據超過5.6萬條。三級公立醫(yī)療機構和全市基層衛(wèi)生信息平臺追溯碼接口改造順利完成。五是開展“醫(yī)保錢包試點，我市為安徽省首批“醫(yī)保錢包”試點城市，目前首筆醫(yī)保錢包賬戶轉賬測試完成，我市為全省首批“醫(yī)保錢包”測通地市。
??? （四）強化智能審核，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。一是聚焦“兩庫”建設，推進智能監(jiān)管子系統(tǒng)的落地應用，強化數據賦能醫(yī)保基金監(jiān)管，不斷聚焦數據篩查的靶向性，提高基金監(jiān)管的精準性。強化兩定機構費用審核工作，做到“事前”提醒和預警，接入醫(yī)療機構共72家，觸發(fā)32萬次，提示警告18919次，提示違規(guī)1552次。應用“事中”審核模塊，啟動8個批次審核任務，最多批次應用審核規(guī)則224條，累計審核數據2萬余人次，涉及明細13萬余條，系統(tǒng)檢出金額367.49萬元，扣款金額約88.73萬元。二是持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，強化專項整治。開展重癥醫(yī)學領域違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ椪喂ぷ?，共檢查7家醫(yī)療機構，追回違規(guī)費用83.28萬元。規(guī)范行政執(zhí)法程序，辦結5家定點醫(yī)療機構的行政執(zhí)法案件，行政罰款15201.44元。完成100家市本級定點零售藥店專項檢查，追回醫(yī)?；?683.54元,收取違約金2905.06元。開展定點醫(yī)療機構專項檢查。三是完成國家局下發(fā)的5批次違規(guī)線索核查。其中限定性別類項目和藥品異常結算線索核查，追回醫(yī)保基金9752.59元,收取違約金2925.78元。對國家局大數據平臺移交的關于困難群眾住院大數據篩查線索進行核查，追回醫(yī)?；?、處以行政罰款、收取違約金共計追處475324.49元。完成省級飛行檢查和交叉互查工作，組隊赴蕪湖、淮北、蚌埠三市開展全省打擊欺詐騙?！鞍偃招袆印睂ｍ棛z查。
??? （五）優(yōu)化服務舉措，提升醫(yī)保經辦服務質效。一是規(guī)范內部管理，提升經辦服務水平。推行商保獨立經辦模式。建立“政府主導、管辦分離”的商保機構獨立經辦模式，優(yōu)化合作工作流程，強化風險管控，做到管辦分離，權責清晰、風險可控、管理科學。二是落實經辦服務管理評價工作。緊扣《安徽省醫(yī)療保障經辦管理服務評價方案（試行）》結合年度醫(yī)保重點任務，組建專班，對醫(yī)保經辦管理服務工作開展全面檢視排查、扎實推進“規(guī)范化建設年”活動。三是持續(xù)推進“一圈三化”建設，完善市縣鄉(xiāng)村四級醫(yī)保經辦服務體系，全面落實經辦管理服務評價指標中鄉(xiāng)鎮(zhèn)17項、村12項、村民組網格員4項服務下沉要求，進一步加強基層經辦服務建設，推進服務事項延伸，我市醫(yī)保經辦網點已覆蓋至全市37個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和449個村（社區(qū)），以及兩定機構、銀行等，今年已辦件5萬余件。四是推動落實“高效辦成一件事”。在國家局和省局下發(fā)的“高效辦成一件事”任務事項的基礎上，開展試點創(chuàng)新，結合實際，形成 18 項銅陵特色“高效辦成一件事”事項清單，出臺了《銅陵市醫(yī)療保障系統(tǒng)“高效辦成一件事”實施方案》。目前已落實完成“高效辦成一件事”任務事項 16個，其余兩項正按要求統(tǒng)籌推進。五是扎實開展“六個一批”專項行動，著力解決醫(yī)保經辦服務中卡點、堵點、槽點問題，著力推進經辦服務扁平化、高效化、智能化。深入實施“規(guī)范化建設年”活動。細化活動任務，形成了內控及規(guī)范建設實施清單，加強醫(yī)保經辦內部控制體系及規(guī)范化建設。
??? 二、2025年工作計劃
??? （一）堅定不移全面加強黨的領導和黨的建設。堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、把增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”落實到新發(fā)展階段銅陵醫(yī)保工作全過程各方面。強化作風建設，嚴格落實說“不”提級管理、首問負責制等規(guī)定，落實好信訪辦理、“民聲呼應”、12345政務服務便民熱線平臺、醫(yī)保服務熱線辦理等“六快五到位”工作機制，確保群眾訴求管理形成閉環(huán)。推動黨建與醫(yī)保經辦業(yè)務深度融合，以黨建紅”引領“醫(yī)保藍”，落實“黨建+”模式推工作、促發(fā)展、惠民生，創(chuàng)建“紅色醫(yī)?！h建聯盟”黨建服務品牌。
??? （二）健全完善多層次醫(yī)療保障體系。持續(xù)加強多層次醫(yī)保政策調整優(yōu)化，按照省局統(tǒng)一部署，結合我市實際，貫徹落實基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌各項工作任務。按照全省統(tǒng)一規(guī)范的長期護理保險制度框架，制定出臺我市推進長期護理保險制度建設實施方案。推進醫(yī)保助力鄉(xiāng)村全面振興。落實生育醫(yī)保支持政策。
??? （三）深化醫(yī)保重點領域改革。制定《聚焦銅陵市醫(yī)保收支平衡，推進醫(yī)保高質量發(fā)展的實施意見》，著力解決降低外傳率，化解醫(yī)?；鸩蛔銌栴}，有效保障群眾健康安全。一是聚焦降低外出就醫(yī)人數。認真落實《關于進一步做好跨省異地就醫(yī)管理服務工作的意見》（皖醫(yī)保秘[2024]37號）文件精神，研究我市醫(yī)保報銷政策，通過政策杠桿，留住一批本地患者。二是聚焦“一升一降”。提升醫(yī)療服務價格，體現醫(yī)療技術價值，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制；降低藥品和高值耗材價格，采取集中帶量采購，想方設法降低藥品和高值耗材價格，既可以節(jié)約醫(yī)保基金，也有利于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)范管理。三是聚焦DRG2.0版落地應用，完善DRG付費實施細則方案、總額預算方案、分組方案。強化結算清單質控管理，提升醫(yī)保結算清單數據質量。深化郊區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸫虬顿M改革，推動DRG付費與城市醫(yī)療集團付費、縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鸢晒芾碛行с暯印３浞职l(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對我市中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的支持作用，研究制定銅陵市中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費待遇政策。加強與醫(yī)療機構溝通交流，有針對性的開展DRG業(yè)務和政策培訓。
??? （四）全面加強醫(yī)?；鹬腔郾O(jiān)管。全面梳理醫(yī)保信息平臺各類數據，圍繞醫(yī)保政策、基金運行、智慧監(jiān)管等迫切業(yè)務需求，創(chuàng)建實用分析工具，培養(yǎng)復合型業(yè)務尖子。推動智慧監(jiān)管工具向醫(yī)院端延伸，實現事前、事中、事后全流程常態(tài)化提醒與監(jiān)管。通過大數據監(jiān)管的充分運用、優(yōu)化升級，促進醫(yī)保基金合理合規(guī)使用。通過智能監(jiān)控、專家審查、醫(yī)保結算清單審核等多種方式，實現醫(yī)療費用審核全覆蓋。
??? （五）聚力完善信息平臺深度運用。加推進醫(yī)保信息化建設，完善醫(yī)保信息平臺功能。繼續(xù)推進“智慧醫(yī)?！?、“醫(yī)保大數據反欺詐系統(tǒng)”、“醫(yī)保智能場景監(jiān)控應用項目”三個項目立項落地，積極申報爭取省局試點。持續(xù)推進醫(yī)保電子憑證應用，拓展更多醫(yī)保服務應用場景。拓展大數據分析、運行監(jiān)測、醫(yī)保報表開發(fā)、外部系統(tǒng)鏈接、業(yè)務財務一體化等功能應用。
??? （六）持續(xù)改進醫(yī)療保障公共服務。推進“一圈三化”提質拓面，持續(xù)鞏固“縣有大廳、鄉(xiāng)有窗口、村有柜臺、組有網格員”的四級基層醫(yī)保經辦服務網絡體系。推廣郊區(qū)基層代受理事項“即收直辦”工作模式，適時擴大基層醫(yī)保經辦服務事項清單范圍。深化“高效辦成一件事”，推動更多醫(yī)保事項實現“一次辦好”。開展醫(yī)保經辦管理服務評價工作，持續(xù)申報醫(yī)保服務示范點建設工作，打造醫(yī)保經辦服務示范品牌。探索優(yōu)化醫(yī)保經辦服務工作，推出一批醫(yī)保經辦服務便民惠民舉措。建立常態(tài)化練兵比武機制，加強經辦隊伍專業(yè)化建設。