??? 醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，容不得任何人侵占。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》要求
??? 強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責(zé)任，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)開(kāi)展自查自糾。隨著我國(guó)基金監(jiān)管體制的不斷完善，“自查自糾”一詞成為我國(guó)基金監(jiān)管工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是我國(guó)基金監(jiān)管機(jī)制建設(shè)中的一個(gè)重要組成部分，引導(dǎo)好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)自查，通過(guò)自我管理能有效提升醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范化水平。
??? 針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常問(wèn)為什么查、查什么、如何查幾個(gè)問(wèn)題，筆者從自查自糾的必要性、法律屬性、主要內(nèi)容和方式方法4個(gè)方面淺析如下。
一、自查自糾的必要性
??? 一是提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保基金使用自查自糾制度的預(yù)防性功能是其核心的價(jià)值體現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)系統(tǒng)性、規(guī)范化的自查自糾行為，將風(fēng)險(xiǎn)防控關(guān)口前移，從源頭阻斷違法使用基金問(wèn)題的發(fā)生。
??? 二是加強(qiáng)內(nèi)部控制。醫(yī)保基金使用自查自糾內(nèi)容包括基金使用、藥品及耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理、醫(yī)療服務(wù)行為合理性等多方面，可以促使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督。自查自糾過(guò)程有助于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理中的薄弱環(huán)節(jié)，從而加強(qiáng)其內(nèi)控機(jī)制。通過(guò)完善內(nèi)部審批流程，加強(qiáng)崗位制衡，教育引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)增強(qiáng)依法依規(guī)使用醫(yī)保基金的主動(dòng)性和自覺(jué)性。
二、自查自糾的法律屬性
??? 1.開(kāi)展自查自糾的法律依據(jù)。
??? 要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾的法律依據(jù)是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十四條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
??? 2.自查自糾是從輕減輕處罰的依據(jù)。
??? 自查自糾不僅是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹鞍踩y”，更在執(zhí)法實(shí)踐中成為從輕減輕法律責(zé)任的重要依據(jù)。自查自糾記錄可作為證明定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)自我管理責(zé)任、履行法定義務(wù)的直接證據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾后，如發(fā)現(xiàn)存在不規(guī)范使用醫(yī)?；鸬男袨?，及時(shí)改正，主動(dòng)退回醫(yī)保基金，符合《行政處罰法》第三十二條第一項(xiàng)規(guī)定，屬于主動(dòng)消除或減輕違法行為危害后果，醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰。如果違法行為情節(jié)輕微，并及時(shí)改正，主動(dòng)退回醫(yī)?；穑馕吨鴽](méi)有造成危害后果的，符合《行政處罰法》第三十三條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)不予行政處罰。
三、自查自糾的主要內(nèi)容
??? 自查自糾的內(nèi)容離不開(kāi)法律法規(guī)規(guī)定和國(guó)家、地方等醫(yī)保政策的要求，包括不限于國(guó)家及地方醫(yī)保部門(mén)下發(fā)的問(wèn)題清單。
??? 首先自查內(nèi)容包括是否存在違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)保基金使用管理管理?xiàng)l例》以及幾大部門(mén)規(guī)章、屬地協(xié)議規(guī)定等內(nèi)容。例如是否存在欺詐騙保、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等內(nèi)容。
??? 其次，國(guó)家醫(yī)保局高度重視組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好自查自糾工作，年初，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍開(kāi)展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作，自查自糾工作范圍更加廣泛。自查自糾的主體從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類(lèi)主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類(lèi)主體。為了幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)更好開(kāi)展自查自糾，國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)重要領(lǐng)域，制定問(wèn)題清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯?wèn)題清單。
??? 此外，部分地方醫(yī)保部門(mén)對(duì)照本問(wèn)題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對(duì)問(wèn)題清單進(jìn)一步細(xì)化、本地化。
四、自查自糾的方式方法
??? 首先，組建專(zhuān)門(mén)小組是自查自糾工作的重要基礎(chǔ)。指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，一般由醫(yī)保部門(mén)人員擔(dān)任，人員應(yīng)具備必要的專(zhuān)業(yè)知識(shí)背景和強(qiáng)有力的組織統(tǒng)籌能力。包括醫(yī)療、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、信息等多個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)人才，他們能夠深入挖掘醫(yī)?；鹗褂弥械臐撛趩?wèn)題，確保自查工作客觀(guān)、公正、全面地開(kāi)展。
??? 其次，開(kāi)展自查自糾前的培訓(xùn)是開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾的重要保障。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行法律、醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)，提高全員規(guī)范使用醫(yī)?；鸬囊庾R(shí)。
??? 再次，運(yùn)用信息技術(shù)工具、大數(shù)據(jù)分析等方法能提高自查自糾的效率和準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)自查主要依賴(lài)人工審核和抽樣檢查，效率低、覆蓋率有限，難以全面發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借助大數(shù)據(jù)和信息化技術(shù)來(lái)提升自查自糾的效率和效果，例如利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)助力自查自糾，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院HIS、LIS、電子病歷、醫(yī)保結(jié)算、HRP等系統(tǒng)多維度數(shù)據(jù)的融合處理，全面采集處方、費(fèi)用明細(xì)、診療記錄、檢查結(jié)果、物資消耗等數(shù)據(jù)，運(yùn)用規(guī)則引擎對(duì)海量數(shù)據(jù)進(jìn)行高效整理和深度分析判斷，從而“由點(diǎn)到面”地實(shí)現(xiàn)就醫(yī)全流程醫(yī)保使用的全面透明化自查。
??? 第四，制定整改計(jì)劃是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾的關(guān)鍵步驟。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出具體可行的整改措施，明確整改的責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人、整改期限，對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤落實(shí)，持續(xù)關(guān)注整改措施的執(zhí)行進(jìn)度，直至問(wèn)題完全解決為止。
??? 最后，及時(shí)退回醫(yī)?；鹗顷P(guān)鍵。在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)違法使用醫(yī)?；鸬男袨橐颜?，但沒(méi)有退回醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)保行政部門(mén)查處時(shí)，由于基金損失的危害后果依然存在，無(wú)法認(rèn)定其自查自糾完成，從而不符合《行政處罰法》第三十二條規(guī)定主動(dòng)消除或減輕違法行為危害后果，應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰的情形。
??? 總之，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)開(kāi)展自查自糾是一種態(tài)度，更是一種責(zé)任。規(guī)范使用醫(yī)?；?，是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)自我管理責(zé)任的法定義務(wù)，也是讓定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我約束，依法經(jīng)營(yíng)的重要保障。