??? 今年以來，九江市醫(yī)?；鸨O(jiān)測中心依托省級醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)技術，發(fā)揮數(shù)據(jù)集合優(yōu)勢，通過醫(yī)保監(jiān)管事前預警、事中管控、事后審核等手段，采用“日查看、周統(tǒng)計、月分析”模式，快速精準識別不合理診療行為或異?，F(xiàn)象，形成醫(yī)保基金的全鏈條智能監(jiān)管。打造守護基金安全的“千里眼”“順風耳”“傳感器”，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)助力提高醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，提升基金有效使用。
??? 制定方案?統(tǒng)籌規(guī)劃一盤棋
???2023年1月，九江市醫(yī)療保障局制定了《九江市醫(yī)療保障信息平臺綜合監(jiān)管子系統(tǒng)智能審核工作方案（試行）》，印發(fā)至全市醫(yī)療保障局、各定點醫(yī)藥機構，強化智能審核工作主體責任，高度重視智能審核工作，嚴格按照責任分工，抓好工作落實，密切配合，明確智能審核流程、審核時限和審核規(guī)則，形成工作合力，確保智能審核工作有序進行。
???緊密聯(lián)動?通盤合作一條心
???九江市醫(yī)療保障局建立健全常態(tài)化聯(lián)動機制，堅持監(jiān)測、監(jiān)管、稽核三位一體的理念，將監(jiān)測中心智能審核的違規(guī)結果及時移交給基金監(jiān)管科，進行統(tǒng)一分類處理。按照違規(guī)違法不同的情形處理，將智能審核工作作為基金監(jiān)管、經(jīng)辦稽核等工作的重要參考依據(jù)。
???智能審核?周密部署一張網(wǎng)
???智能監(jiān)管子系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)中臺調(diào)取定點醫(yī)藥機構上傳數(shù)據(jù)，將全市15個縣（市、區(qū)）納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)全市3705家定點醫(yī)藥機構全覆蓋。截至今年9月初，全市共開展智能審核任務規(guī)則引擎調(diào)度12次，累計使用規(guī)則325個，篩查疑似違規(guī)8萬人次，檢出金額約902萬元，追回醫(yī)保基金約212萬元。
???立行立改?整改到位一大步
???九江市醫(yī)療保障局每月按照智能審核的要求，針對市本級定點醫(yī)療機構存在的違規(guī)問題下達“提醒告誡函”，要求舉一反三，立行立改，全面整改到位。截至目前，下達提醒告誡函共54份，其中醫(yī)療機構30份，定點藥店24份。定點醫(yī)療機構依托省醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)，針對自身的違規(guī)問題清單，把相關問題規(guī)則嵌入醫(yī)院工作系統(tǒng)中，達到存量問題事前提醒、事中監(jiān)控預警的效果。
???專家坐鎮(zhèn)?奮力打造一“錦囊”
???按照《江西省醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫、指標庫動態(tài)管理工作方案（試行)》的要求，依托國家局“兩庫”、省級“兩庫”框架，結合工作實際，九江市醫(yī)療保障局探索建立自己的“知識庫”和“規(guī)則庫”。目前，該市藥品方面新增大規(guī)則22條、小規(guī)則435條，診療行為方面大規(guī)則4條、小規(guī)則8條。
???5月31日，九江市醫(yī)療保障局組建成立了九江市醫(yī)保基金監(jiān)測和智能監(jiān)控專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T共57人，來自市直定點醫(yī)療機構（三級醫(yī)療機構）、各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局。專家?guī)斐蓡T參與智能監(jiān)控市級“兩庫”的建設，以及九江市智能監(jiān)控中規(guī)則的認定、疑難問題的解析等。專家?guī)斐蓡T實行動態(tài)管理，根據(jù)成員工作開展情況及現(xiàn)實需要適時調(diào)整和補充。
???九江市醫(yī)療保障局還將持續(xù)加強對全市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管業(yè)務人員專題培訓，強化智能監(jiān)管隊伍建設，擴大智能系統(tǒng)應用范圍，探索醫(yī)保智能監(jiān)管機制，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，積極堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。