??? 為深入開(kāi)展打擊欺詐騙?！鞍偃招袆?dòng)”，落實(shí)基金強(qiáng)監(jiān)管工作十條措施，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，重拳打擊違法騙取醫(yī)?；饐?wèn)題，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征集欺詐騙取醫(yī)?；饐?wèn)題線(xiàn)索。
??? 一、舉報(bào)內(nèi)容
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)拉攏參保人特別是困難群眾虛假住院的；
??? （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)制造虛假住院的；
??? （三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)大量留存參保人醫(yī)保憑證空刷、套刷醫(yī)?；鸬?；
??? （四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)資質(zhì)人員冒名違法開(kāi)展診療活動(dòng)騙取醫(yī)?；鸬模?
??? （五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，影像數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)嚴(yán)重不符的；
??? （六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告、篡改指標(biāo)參數(shù)的；
??? （七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用模板病歷下達(dá)虛假醫(yī)囑、開(kāi)具虛假處方、虛假開(kāi)具藥品的；
??? （八）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“男女不分”“老少不分”違規(guī)開(kāi)展診療、檢查、藥品騙取醫(yī)?；鸬模?
??? （九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)?；馂槟康倪^(guò)度診療、過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品耗材診療項(xiàng)目收費(fèi)的；
??? （十）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院等方式套取醫(yī)?；鸬?；
??? （十一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供虛假處方騙取醫(yī)?；鸬?；
??? （十二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)人證不符情形未履行核驗(yàn)義務(wù)，或協(xié)助他人冒名就醫(yī)購(gòu)藥，造成醫(yī)?；饟p失的；
??? （十三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)銷(xiāo)存嚴(yán)重不符，涉嫌套取或騙取醫(yī)?；鸬?；
??? （十四）定點(diǎn)零售藥店以騙取醫(yī)?；馂槟康膶⒈＝∑贰⑸钣闷?、非醫(yī)保藥品等串換為醫(yī)保藥品的；
??? （十五）定點(diǎn)零售藥店誘導(dǎo)、協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”違規(guī)購(gòu)藥或購(gòu)買(mǎi)非病情需要的藥品，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅?；
??? （十六）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未開(kāi)展院內(nèi)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)的接口改造、無(wú)故屏蔽智能監(jiān)管子系統(tǒng)，未開(kāi)展事前、事中提醒或未按照規(guī)定及時(shí)、有效、準(zhǔn)確上傳全量醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)的，未按要求采集醫(yī)保藥品耗材追溯碼進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的；
??? （十七）參保人無(wú)正當(dāng)理由2年累計(jì)住院次數(shù)超過(guò)10次的（排除癌癥放化療、偏癱康復(fù)、精神類(lèi)、重癥等情形）；
??? （十八）參保人無(wú)正當(dāng)理由2年累計(jì)住院天數(shù)超過(guò)100天的（排除癌癥放化療、偏癱康復(fù)、精神類(lèi)、重癥等情形）；
??? （十九）參保人無(wú)正當(dāng)理由累計(jì)住院費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)赝谌司?倍以上的（排除癌癥放化療、偏癱康復(fù)、精神類(lèi)、重癥等情形）；
??? （二十）參保人無(wú)正當(dāng)理由2023年第4季度在定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統(tǒng)籌支出金額超過(guò)全年支出金額70％，且全年支出達(dá)到支付限額90％以上的。
??? 二、舉報(bào)須知
??? （一）舉報(bào)投訴內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療保障基金使用領(lǐng)域相關(guān)。
??? （二）舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況，對(duì)所舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。?
??? （三）舉報(bào)人應(yīng)使用真實(shí)姓名和聯(lián)系方式進(jìn)行舉報(bào)，如實(shí)提供舉報(bào)事項(xiàng)詳細(xì)情況和已掌握的相關(guān)證據(jù)材料，積極配合調(diào)查核實(shí)。
??? 張掖市醫(yī)保局將依法依規(guī)對(duì)舉報(bào)線(xiàn)索逐條進(jìn)行調(diào)查處理，并對(duì)舉報(bào)人、舉報(bào)線(xiàn)索予以嚴(yán)格保密。對(duì)舉報(bào)線(xiàn)索查證屬實(shí)的，將按《張掖市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定向舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金，最低不少于200元，最高20萬(wàn)元。對(duì)惡意舉報(bào)、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任。對(duì)舉報(bào)人實(shí)施打擊報(bào)復(fù)的，將會(huì)同有關(guān)部門(mén)堅(jiān)決依法嚴(yán)懲。
??? 三、舉報(bào)方式
??? 張掖市及各縣區(qū)舉報(bào)電話(huà)：
??? 1．張掖市醫(yī)療保障局0936－8866821
??? 2．甘州區(qū)醫(yī)療保障局0936－8253801
??? 3．臨澤縣醫(yī)療保障局0936－5520097
??? 4．高臺(tái)縣醫(yī)療保障局0936－6621622
??? 5．山丹縣醫(yī)療保障局0936－2816628
??? 6．民樂(lè)縣醫(yī)療保障局0936－4415615
??? 7．肅南縣醫(yī)療保障局0936－6121418
??? 特此公告。
張掖市醫(yī)療保障局
2024年10月29日