??查看政策解讀：《廣東省按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》政策解讀
粵醫(yī)保規(guī)〔2026〕1號
各地級以上市醫(yī)療保障局：
??現(xiàn)將《廣東省按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請及時向我局反映。
??廣東省醫(yī)療保障局
??2026年3月12日
廣東省按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程
??為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員權益，規(guī)范全省按病種付費經(jīng)辦管理工作，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)〈按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2號）、《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕18號），結合我省實際，制定本規(guī)程。 ?
第一章?總則
??第一條?按病種付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，目標是促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，保障參保人員待遇水平，推進醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行。本規(guī)程提到的按病種付費包括病組付費（DRG）和病種分值付費（DIP）兩種形式。
??第二條?本規(guī)程適用于全省各級醫(yī)療保障部門（以下簡稱醫(yī)保部門）經(jīng)辦管理納入按病種付費的本地和異地住院醫(yī)療費用相關工作。
??第三條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）負責依據(jù)醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱行政部門）制定的支付政策開展按病種付費經(jīng)辦管理工作。省級經(jīng)辦機構負責指導各地級以上市（以下簡稱各市）經(jīng)辦機構開展按病種付費經(jīng)辦管理工作。各市經(jīng)辦機構依據(jù)省和本市醫(yī)保部門制定的支付政策以及相關支付機制規(guī)定，開展按病種付費經(jīng)辦管理，做好與定點醫(yī)療機構結算清算，強化運行分析和評價考核，及時反饋醫(yī)保政策執(zhí)行情況，提升醫(yī)保基金使用效率。
第二章?協(xié)議管理
??第四條?將按病種付費相關要求納入醫(yī)療保障服務協(xié)議管理范圍，經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構通過簽訂協(xié)議，明確雙方權利義務。
??第五條?各市醫(yī)保部門按病種付費相關的協(xié)議內(nèi)容原則上包括：按病種付費的定點醫(yī)療機構做好信息系統(tǒng)完善、醫(yī)療保障基金結算清單（以下簡稱“結算清單”）及相關結算數(shù)據(jù)全量上傳等工作；經(jīng)辦機構明確醫(yī)保基金結算方式、基金撥付、考核評價等管理要求。各市醫(yī)保部門要根據(jù)按病種付費實際需要，完善協(xié)議管理內(nèi)容，規(guī)范按病種付費經(jīng)辦管理流程，強化定點醫(yī)療機構履約責任，相關履約情況與年度清算結果掛鉤。異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費范圍的，就醫(yī)地要納入本地協(xié)議管理。
第三章?數(shù)據(jù)采集
??第六條?各市醫(yī)保部門要做好國家醫(yī)保信息平臺落地應用，完善數(shù)據(jù)采集、結算清算、審核核查等按病種付費管理所需的信息系統(tǒng)功能，深化支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關功能模塊應用，為按病種付費管理提供數(shù)據(jù)和系統(tǒng)支撐。加快推進智能審核、病例評審、運行監(jiān)測等個性化配置，構建全流程線上管理體系，逐步實現(xiàn)線上全流程應用。指導定點醫(yī)療機構及時做好醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射、接口改造等工作。
??第七條?各市醫(yī)保部門做好國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準的應用工作，統(tǒng)一規(guī)范使用疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務編碼。指導定點醫(yī)療機構按照《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范》等規(guī)定填報患者診療、醫(yī)療收費等信息，并及時上傳至醫(yī)保信息平臺。加強數(shù)據(jù)治理，定期開展結算清單等相關數(shù)據(jù)質量控制工作，質控結果與年度考核掛鉤。按規(guī)定對上傳數(shù)據(jù)進行核驗，提高數(shù)據(jù)質量。落實數(shù)據(jù)管理要求，保障數(shù)據(jù)安全可控。
第四章?預算管理
??第八條?各市醫(yī)保部門按照《中華人民共和國預算法》及《中華人民共和國預算法實施條例》等法律法規(guī)，以及《社會保險基金財務制度》等政策要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，會同相關部門合理編制年度基金支出預算，支出預算應保持在一定合理范圍內(nèi)，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。
??第九條?各市醫(yī)保部門以基金支出預算和上年度按病種付費統(tǒng)籌基金實際支出為基礎，綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金運行情況、醫(yī)療資源配置規(guī)劃、參保人員結構變化及就醫(yī)需求等因素，在年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A算內(nèi)科學確定統(tǒng)籌地區(qū)年度按病種付費區(qū)域總額預算，即年度按病種付費可分配資金總額（以下簡稱年度可分配資金總額），年度可分配資金總額增長率不得高于10%。有條件的市進一步完善異地就醫(yī)總額預算確定方法，可將異地住院結算的醫(yī)?；鸺{入就醫(yī)地區(qū)域總額預算管理。
??第十條?各市醫(yī)保部門在年度可分配資金總額內(nèi)預留一定比例（不超過10%）的資金作為風險調(diào)節(jié)金，用于合理超支分擔支出。經(jīng)合理超支分擔支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。
??第十一條?各市醫(yī)保部門要嚴格收支預算執(zhí)行。特殊情況需調(diào)整按病種付費總額的，可根據(jù)基金實際收入、就醫(yī)人數(shù)變化、待遇政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按規(guī)定程序執(zhí)行，要確保醫(yī)?；鹗褂眯б?，維護醫(yī)療機構和參保人員合法權益。
第五章?核心要素管理
??第十二條?各市醫(yī)保部門按照國家DRG/DIP技術規(guī)范，在國家版DRG核心分組（ADRG）或DIP病種目錄基礎上，結合省有關規(guī)定及當?shù)貙嶋H制定本市DRG細分組（DRGs）或DIP病種目錄庫，并根據(jù)國家及省有關規(guī)定適時調(diào)整。各市DRG細分組（DRGs）或DIP病種目錄庫要及時向定點醫(yī)療機構發(fā)布。
??第十三條?各市醫(yī)保部門要根據(jù)國家及省醫(yī)保部門有關規(guī)定，結合地方實踐經(jīng)驗、協(xié)商談判結果、優(yōu)化醫(yī)療資源消耗結構等因素，以歷史數(shù)據(jù)為基礎，測算形成付費分值（點數(shù)）。
??第十四條?各市醫(yī)保部門根據(jù)國家及省有關規(guī)定，建立偏差病例分值（偏差病組點數(shù)）調(diào)節(jié)機制、輔助分型調(diào)節(jié)機制。分值（點數(shù)）調(diào)整原則上應統(tǒng)籌考慮本地和異地住院醫(yī)療費用情況。
??第十五條?點值反映在按病種付費預算基礎上，每一分值（點數(shù)）的醫(yī)療費用值，各市醫(yī)保部門結合實際需要選擇點值確定方式。
??第十六條?各市醫(yī)保部門按照國家及省醫(yī)保部門有關規(guī)定，根據(jù)定點醫(yī)療機構級別、功能定位、醫(yī)療水平、專科特色、病組結構等因素，合理確定各定點醫(yī)療機構的系數(shù)，用于計算各定點醫(yī)療機構年度分值（點數(shù)）總和。相關系數(shù)確定后及時向定點醫(yī)療機構公布。
第六章?特殊病例單議
??第十七條?申報特殊病例單議的病例原則上應為住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按病種付費的病例。申報特殊病例單議例數(shù)一般以統(tǒng)籌地區(qū)或單個醫(yī)療機構為單位，不超過按DRG結算人次的5%或按DIP結算人次的5‰。
??第十八條?特殊病例單議由定點醫(yī)療機構通過線上或線下方式申報。各市醫(yī)保部門收集后，按季度或月組織通過智能評審與專家評審相結合等方式開展評議，對評議通過的特殊病例進行審定，評審通過的病例可按項目付費或調(diào)整該病例支付標準，并按規(guī)定及時補足差額或分值（點數(shù)），評審不通過的病例按病種付費規(guī)定執(zhí)行。各市醫(yī)保部門要定期公布各定點醫(yī)療機構申請?zhí)厥獠±龁巫h情況、審定結果、數(shù)量及占比等。特殊病例單議結果納入當年度清算。
第七章?結算清算
??第十九條?各市醫(yī)保部門按照國家及省醫(yī)保部門有關規(guī)定，建立醫(yī)?；痤A付制度。滿足預付條件的市，結合醫(yī)?；疬\行及定點醫(yī)療機構情況，合理確定預付金規(guī)模，原則上為1個月左右，可因地制宜加大預付力度，并在每年一季度前向符合條件的定點醫(yī)療機構撥付預付金，年底前交回支出戶或沖抵結算金額的方式收回。
??第二十條?各市經(jīng)辦機構通過壓縮結算時間、逐筆申報撥付、按月提前預撥等方式開展即時結算工作。通過壓縮結算時間開展的市，將向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保資金結算周期壓縮至規(guī)定時間以內(nèi)。有條件的市要進一步選擇逐筆申報撥付、按月提前預撥等方式開展。
??第二十一條?開展月度結算。各市經(jīng)辦機構根據(jù)國家及省醫(yī)保部門有關規(guī)定，綜合考慮醫(yī)保基金運行及定點醫(yī)療機構運營情況，結合即時結算要求，指導定點醫(yī)療機構每月按時申報上月發(fā)生的醫(yī)療費用。經(jīng)匯總計算及審核扣款確定月度應撥付金額，可預留一定比例（不超過5%）作為質量保證金后，撥付至定點醫(yī)療機構，撥付比例及結果要及時反饋定點醫(yī)療機構，未撥付部分結合考核評價情況在年度清算撥付。各市醫(yī)保部門要逐步推進月度按病種付費實際結算，暫未開展的，要定期向定點醫(yī)療機構反饋入組結果。
??第二十二條?開展年度清算。各市經(jīng)辦機構根據(jù)結算辦法及協(xié)議規(guī)定，結合考核考評等結果，開展本地醫(yī)療費用年度清算。主要包括：
??（1）與定點醫(yī)療機構完成數(shù)據(jù)（含結算清單）對賬確認。
??（2）完成特殊病例單議、考核考評、審核扣款等結果匯總。
??（3）按結算辦法規(guī)定完成年度總分值、結算點值計算后，依次計算各定點醫(yī)療機構年度預清算總額、結余留用和超支分擔金額、二次分配金額和年度清算支付總額，扣除月度結算等已撥付費用后，確定各定點醫(yī)療機構應撥付金額，并與定點醫(yī)療機構等相關部門做好溝通。
??（4）最終應撥付金額確定后，經(jīng)醫(yī)保部門審定或備案，各市經(jīng)辦機構及時足額向定點醫(yī)療機構撥付清算資金，并指導定點醫(yī)療機構對醫(yī)保清算資金撥付情況進行確認，督促按照財務會計制度等規(guī)定對應由其承擔的醫(yī)療費用及時進行賬務處理。
??（5）完成年度清算后1個月左右，各市醫(yī)保部門要開展結算清算運行情況監(jiān)測分析，向定點醫(yī)療機構做好基金支出、醫(yī)療服務、費用變化等清算數(shù)據(jù)發(fā)布工作。
??各市醫(yī)保部門要通過落實數(shù)據(jù)公開、意見收集、特殊病例單議、協(xié)商談判等機制，逐步縮短清算周期。有條件的市可以探索按季度或按半年度清算。
??第二十三條?各市經(jīng)辦機構開展本地醫(yī)療費用年度清算時，同步開展異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用年度清算，納入按病種付費的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用，按省及就醫(yī)地有關規(guī)定執(zhí)行。
第八章?審核核查
??第二十四條?醫(yī)療保障費用智能審核包括事前提醒、事中審核、事后核查等環(huán)節(jié)，對醫(yī)療保障費用進行智能審核全覆蓋。各市醫(yī)保部門有序推進按病種付費智能審核，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，完善隨機抽查檢查機制，提高日常審核核查能力，強化基金安全防控。
??第二十五條?各市經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構申報的醫(yī)療費用進行審核，可以結合本地實際采用撥審分離、先撥后審、先支后扣等方式推進。對智能審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費用進行核實，對初審通過的醫(yī)療費用進行隨機抽查復審，對高套病種、分解住院、低標入院、推諉病人、轉嫁住院費用等疑點問題開展核查。對審核核查工作中發(fā)現(xiàn)的疑點問題，及時向定點醫(yī)療機構反饋，暢通申訴及舉報渠道，按規(guī)定對違規(guī)費用及時予以拒付或追回。應當由行政部門處理的問題線索，應及時移交。
第九章?配套機制
??第二十六條?各市醫(yī)保部門建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制，明確結余留用和合理超支分擔規(guī)則，引導醫(yī)療機構合理開展醫(yī)療服務。各市經(jīng)辦機構年度清算時，依據(jù)國家、省及本市政策規(guī)定，做好各定點醫(yī)療機構結余留用、合理超支分擔金額及二次分配金額計算工作。
??第二十七條?建立考核評價機制。各市醫(yī)保部門每年對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務協(xié)議情況進行考核評價，考核評價結果與年度清算掛鉤。
??第二十八條?各市醫(yī)保部門按照公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理的原則，開展本市醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構談判協(xié)商及爭議處理，根據(jù)國家及省有關規(guī)定建立專家評議組織，加強與專家評議組織的談判協(xié)商，收集定點醫(yī)療機構、醫(yī)務人員意見，將爭議意見及問題提交至專家評議組織評議，評議結果向有關定點醫(yī)療機構、醫(yī)務人員反饋。各市經(jīng)辦機構配合行政部門做好與定點醫(yī)療機構談判協(xié)商及爭議處理。
??第二十九條?各市醫(yī)保部門建立數(shù)據(jù)工作組，依托其加強數(shù)據(jù)分析，定期向定點醫(yī)療機構公開數(shù)據(jù)分析及費用結算等情況，收集意見建議，強化按病種付費質效。各市經(jīng)辦機構配合行政部門做好數(shù)據(jù)工作組相關工作。
??第三十條?各市醫(yī)保部門建立面向定點醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)保醫(yī)療相關領域專家的意見收集和反饋機制。經(jīng)辦機構主要負責收集定點醫(yī)療機構反饋的意見建議。
第十章?附則
??第三十一條?本規(guī)程自2026年5月1日起施行，有效期5年。
??第三十二條?本規(guī)程由省醫(yī)療保障部門負責解釋。原規(guī)定與本文不一致的，以本文為準。所涉及相關規(guī)程如有變更，或國家和省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。